INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN MUTISMO SELECTIVO. 

(1ª Parte)

 

El mutismo selectivo es un trastorno a caballo entre la psiquiatría, la psicología y también la logopedia. Aunque habitualmente el diagnóstico pertenece al ámbito de la salud mental (un trastorno de ansiedad),  el logopeda sabe detectar y discernir las características diferenciales de este problema y sobre todo, al tener experiencia en la recuperación de los trastornos relacionados con el lenguaje y la comunicación, puede lograr que ese lenguaje inhibido fluya y se restablezca haciendo uso del mismo.  Una vez establecido el correcto diagnóstico, del que no nos ocuparemos en este post, pasamos a realizar el enfoque terapéutico. En este sentido,  es importante recibir información de diferentes contextos (de los padres, tutores, maestros o amigos) para tener una idea profunda de las dificultades y entender el alcance de la patología. Es frecuente encontrar ideas en algunos profesionales como: que  ya se solucionará  con el tiempo o que  es una conducta desafiante y caprichosa que sola se puede revertir.   En el caso que expongo la problemática viene arrastrada desde infantil, quizás por el refuerzo negativo de algunas experiencias pasadas,  quizás por el entorno  en el que se ha ido desenvolviendo el paciente  y/o además, por los factores genéticos y biológicos  que seguro dejan huella en el desarrollo.  Parece que con los años se ha ido consolidando un cuadro complejo de ausencia de comunicación oral ante personas de cierta autoridad como maestros, familiares, desconocidos…etc. Casi siempre con gente de mayor edad. Se ha ido manteniendo en el tiempo y cronificando sus síntomas hasta tal punto, que la afectación es tan significativa que  interfiere seriamente en el ámbito escolar,  social y del entorno familiar.

 Se crea un círculo vicioso de evitación de las situaciones de habla en donde haya este tipo de personas o situaciones,   y de no actuar en los primeros años parece que se va cronificando  hasta el punto de que cualquier intento de solución ajeno a un profesional resulta ser imposible. La interferencia y la edad justifican la intervención inmediata con este tipo de pacientes, ya que con el paso de los años se convierte en una respuesta condicionada y tiene peor  pronóstico. En el caso tratado, ni siquiera con otros profesionales había conseguido una comunicación oral o incluso contacto ocular con su terapeuta. Un caso de tan larga evolución genera expectativas de solución en los padres muy bajas y acuden a consulta  buscando  respuestas y hechos por parte de algún profesional que logre solucionar el problema. Como ya se mencionó, el desconocimiento del trastorno, la dificultad para diferenciarlo y derivarlo a los servicios de atención profesional  y además, con  los escasos profesionales que abordan y escriben sobre este problema  son factores que provocan la desesperación familiar  y la lentitud en buscar tratamiento. Los logopedas podemos devolver la confianza a la familia. El logopeda es especialista en intervenir en la función comunicativo-lingüística y por ello utiliza las técnicas y recursos apropiados para  hacerles ver a los familiares que se van cumpliendo los objetivos propuestos para su mejora.

Para el primer  contacto con el paciente  es recomendable  disponer con antelación, de bastante información  acerca de cómo es y de este modo facilitar el acceso  personal a la terapia. En preadolescentes, como es este caso, debe ser de mutuo acuerdo ya que es la mejor manera de  generar  expectativas positivas para la  solución del problema. Con los más pequeños, no es necesario contemplar la elección por su parte porque  pueden realizar una terapia  indirecta  sin abordar conscientemente el problema. Es importante generar un buen clima y un cierto nivel de empatía en los comienzos. Adecuaremos el entorno para que sea confortable y se sientan lo más cómodos posible.  Si logramos este objetivo tendremos el primer eslabón conseguido hacia el éxito de la terapia. Necesitamos comprender cómo vive el problema, ver las expectativas y ganas de querer solucionarlo. En este sentido, la comunicación necesaria para recoger la información es primordial  y debe prevalecer cualquier tipo que se muestre. Con el paciente,  el primer encuentro comunicativo fue totalmente diferente a lo que esperaba. Expectante a cómo se iba a comunicar, esperé a que tomara la iniciativa  y potencié el sistema para enriquecer el acto de comunicación. Los niños con mutismo no nos va a hablar, así que es mejor adaptarse a sus intentos de comunicación. Cuando se relajó comenzamos a establecer un sistema de comunicación a través de la escritura y de gestos efectuados con la cabeza de afirmación y negación. Al principio, la modalidad comunicativa debe ser totalmente variable y con el tiempo hay que ir introduciendo una modalidad que amplíe el contenido expresivo y pueda y desee  explicarnos qué le ocurre. Se puede emplear escritura, tablets, gestos, pictogramas etc. ¡vale de todo! El paciente, a pesar de que escribía y respondía a mis preguntas le hice ver que necesitaba más información y debía expresarse con mayor detalle. Con la información facilitada por el mismo paciente valoraremos el alcance de la inhibición, si solo está afectada el habla en un momento determinado o si le compromete a más parámetros de la comunicación. En este paciente, no sólo estaba afectado el lenguaje oral, ya que no hacía uso del mismo en situaciones sociales,  sino que también, cualquier tipo de conducta proxémica o de comunicación no verbal que implicara voz, gestos, mímica,  movimientos corporales y/o conductas paralingüísticas-vegetativas (contacto ocular, risa, tos forzada…etc.). Ante cualquier pregunta realizada por mí o simplemente por el hecho de estar a mi lado le producía tensión y falta de expresión corporal y, por supuesto,  nada de lenguaje oral. La familia comentó que no era de exponerse a muchas situaciones sociales y que si hablaba con ellos (lo hacía sin problemas) en ambientes con más gente siempre era con un volumen bajo para no destacar. Hay que tener en cuenta que  pueden coexistir otros factores y estar entrelazados. El objetivo final es que hable con cualquier persona y que pueda  transmitir la información de forma oral tan bien como  sabe hacer con otras personas. Esa es nuestra labor,  pero posiblemente, los pacientes necesiten la ayuda de otro profesional en un futuro  para rematar algún aspecto psicológico que quede pendiente.

 Cimentar el comienzo con objetivos fáciles y pequeños ayuda a proseguir en los objetivos posteriores y más complejos. Al paciente,  a veces le sobrevenía  el bloqueo ante alguna pregunta o algún ejercicio que nada tenía que ver con lenguaje y se quedaba paralizado. Llamaba la atención la carente  sintomatología mostrada de ansiedad a nivel fisiológico o  cognitiva, ya  que no era capaz de expresar qué pensaba, qué sentía o qué le pasaba a su cuerpo. Solo sabía decir  que no podía (por escrito). Se quedaba quieto bloqueado sin reaccionar y sin hacer otra cosa. A base de preguntar es cómo fue explicando que no podía hacer eso que le mandaba. En este sentido, otro objetivo fundamental fue centrarse y desarrollar una liberación de la comunicación corporal y  escrita como medio para aumentar la expresión de lo que le estaba sucediendo. Si quería solucionar su problema tenía que escribir mucho más, moverse y/o  expresarse. Se consiguió a base de juegos. Ante esa imposibilidad nosotros podemos hacerles ver qué está consiguiendo pequeñas cosas y que la mejora es posible.  Así con el paciente,   que no era capaz de  toser, lanzar besos, bostezar, chascar o mantener la mirada tuvo que comenzar a ejercitarlo y a comprobar que era capaz de realizarlo. Y además, necesitó  demostrarse que necesitaba liberar la tensión en todo su cuerpo y notar más liberación en sus movimientos corporales (“Esto es comunicación, no hace falta que hables pero exprésate corporalmente”).  Imitamos películas con lenguaje no verbal y con mímica. Hicimos diálogos y mucha interacción representando historietas, películas, juegos, música y baile, ejercicios físicos de saltos y flexiones para dar tono y expresividad a todo aquello que le pedía. De este modo, la comunicación poco a poco fue pasando de lo escrito y gestual a sonidos (aunque a veces raros)  que cumplían la misma función comunicativa. Y realmente eso es lo que se buscaba que el lenguaje oral cumpliera su función que es comunicar. Paulatinamente, se fue retirando la escritura y realizó una aproximación más natural del habla aunque inicialmente fue sin voz  donde tuvimos que manejarnos haciendo lectura labial y lenguaje no verbal. Hay que destacar, que  durante las sesiones y dependiendo de la gradación de la dificultad de los ejercicios, a veces le  sobrevenía  el bloqueo ante alguna pregunta o ante un ejercicio que nada tenía que ver con lenguaje y hablar. En esos casos, bajaba a un nivel inferior  y pasaba  a ser objetivo para la siguiente sesión.

 El tratamiento se centró en  aproximaciones sucesivas, desvanecimiento del estímulo, moldeado, desensibilización en vivo y control de contingencias. El logopeda debe utilizar sus habilidades de práctica clínica y de mejora del desarrollo del lenguaje aceptando la situación actual, adaptando la comunicación y facilitando el acceso a la comunicación oral implementando más lenguaje cada vez. Las técnicas conductuales son las más útiles y el contenido utilizado es el propio de la práctica clínica de logopedia: mejora de las funciones orofaciales y actuación en las áreas específicas del lenguaje, sobre todo en  pragmática.  De ahí que los resultados sean mejores y más rápidos que con cualquier terapia cognitivo-conductual estándar, fármacos o terapia psicodinámica. Esas terapias seguro que son efectivas posteriormente. En el caso tratado, a las 4ª sesión ya podía hacer ruido, lanzar besos y hacer pedorreta, mantener la mirada más tiempo y estar motivado para proseguir en sus logros. Es muy importante graduar la secuenciación de objetivos  y tendremos en cuenta la descomposición de  los objetivos generales en otros más pequeños hasta que puedan lograrlo e insistir hasta conseguirlos. Las sesiones eran muy rutinizadas para apoyarse en lo ya conseguido y poder avanzar en los  nuevos objetivos. De este modo garantizaba la desenbilización.  Y aunque la progresión  parezca lenta y llegue a desanimar, no hay que olvidar los años que llevan sin hablar. El proceso no se revierte con tanta facilidad.

Continuamente debemos hacerles partícipes de su progreso y que sean ellos quienes tomen las riendas. Hay que mantener la motivación y el afán de superación al máximo. Le hice ver que si no ponía de su parte podría perder la oportunidad de solucionar el problema. A la 15ª sesión comenzó a emitir sonidos vocálicos, a decir palabras repetidas y alguna espontánea con un volumen de voz bajo y con mala articulación. En ese momento se redujo el número de sesiones a la semana. Se pasó de 4 semanales a una por semana. En 17 sesiones se restableció la comunicación oral bastante funcional. Por aproximaciones sucesivas se logró un habla normalizada. Una vez que ha logrado hablar con nosotros se debe dar paso a la transferencia.