Fase 2: Estudio de las bases madurativas y  prerrequisitos lingüísticos.  

 

El desarrollo y adquisición del lenguaje requiere de un cerebro correctamente desarrollado y organizado. La exploración anatómico funcional es de gran relevancia ya que podemos inferir si algún antecedente familiar o médico pudiera explicar el motivo de consulta o si alguno de los hitos evolutivos no se ha expresado aún, o si lo ha hecho en un tiempo muy posterior al considerado normal o, por el contrario, se mantiene cuando debería haber desaparecido. Esa información nos guiará para comenzar la exploración diferencial de las bases y prerrequisitos del lenguaje.

Exploración de las funciones orofaciales.

Nos debemos plantear si existe algún tipo de alteración en la constitución de los órganos del habla y el lenguaje. Muchas alteraciones lingüísticas cursan con problemas no detectados de las funciones orofaciales. Muchas parafunciones (deglución atípica, respirador bucal, posicionamiento lingual, paladar ojival…)  repercuten en la articulación de los fonemas. Excede a los objetivos del trabajo profundizar en todas las causas anatómico-funcionales que posibilitan la expresión lingüística, ya que el niño con TEL, en principio, no presentaría una alteración de base que pudiera explicar su sintomatología. No obstante, como anexo se incluye un protocolo de valoración de las funciones orofaciales para detectar si alguna alteración o parafunción puede explicar la sintomatología que presenta o que impida un correcto desarrollo: por ejemplo, la respiración y fuerza de soplo es una función orofacial que debe desarrollarse. No existe evidencia de que los niños con TEL tengan esta función alterada pero puede darse el caso de que esté bastante retrasada. Recoger la información de los motivos por los que está retrasa puede aportar más información para entender el caso clínico. Y por ejemplo, el identificar a un niño con problemas de articulación y contemplar alguna anomalía anatómica cambiaría el diagnóstico y podríamos etiquetar al paciente de disglosia.

 

Exploración de los prerrequisitos lingüísticos y de las  habilidades comunicativas básicas.

En esta segunda fase es necesario hacer un acercamiento observacional de los componentes básicos del desarrollo. Para que el lenguaje se adquiera se necesita haber consolidado una serie de procesos psicológicos, fisiológicos y madurativos lo suficientemente hasta alcanzar los niveles oportunos para desarrollar la comprensión y la expresión del habla. El estudio de estos componentes se puede llevar a cabo tomando en consideración los datos recogidos durante la entrevista y con la confección propia de cuestionarios, escalas del desarrollo o inventarios. De este modo, se puede realizar un cribado inicial y comenzar a confirmar nuestras primeras hipótesis. Hacer uso de protocolos propios puede ser de mucha utilidad ya que  permiten clarificar qué aspectos son los más alterados y nos dan pistas para elegir la técnica más apropiada (sobre todo las pruebas estandarizadas) con la que seguir profundizando nuestra exploración. Los inventarios pueden ser útiles antes de los 2.5 o 3 años ya que no suele haber buena estandarización de los instrumentos y puede surgir el problema de la fiabilidad, pues  en ocasiones, recurren a diferentes fuentes de observación (directa o  parental). No obstante, para un primer acercamiento con el paciente  podemos confeccionarlos también para edades superiores.

En la construcción de nuestros propios inventarios o protocolos  de detección debemos destacar por edades cuales son los hitos evolutivos más significativos de cada periodo, se puede ir comprobando si las conductas de todas las áreas del desarrollo o al menos las más significativas se encuentran instauradas, en proceso o ausentes. Es importante a la hora realizarlos seleccionar aquellas  conductas de los hitos evolutivos más importantes, aquellos que se deben dar en unas determinadas edades y en las que se apoyan adquisiciones y/o aprendizajes posteriores. Por tanto, en función de la edad del paciente seleccionaremos el repertorio de hitos evolutivos más significativos para comenzar este primer acercamiento, y como especialistas en lenguaje, incluiremos, sobre todo, aspectos del desarrollo prelingüístico y lingüístico.

Funciones  Sensoperceptivas: se deben evaluar las funciones visuales, auditivas y táctiles identificando posibles alteraciones  que limiten la capacidad de aprendizaje.

Funciones Motoras: se debe valorar la motricidad gruesa y fina, la ejecución de praxias, tono muscular, fluidez motora y equilibrio. También se puede valorar si existe algún signo neurológico sencillo que afecte a la actividad motora: asimetría de reflejos, temblores, sincinesias, nistagmos, tics..etc.

Esquema Corporal: las zonas posteriores del lóbulo parietal archivan la información cognitiva del esquema corporal, especialmente la izquierda. Pondremos en relación el propio cuerpo y otro ajeno.

Conductas perceptivo-motrices: organización, localización y estructuración espacio temporal  y ritmo (las nociones de tiempo y de ritmo se  elaboran a través de movimientos que implican cierto orden temporal, se pueden desarrollar nociones temporales como: rápido, lento; orientación temporal como: antes, después y la estructuración temporal que se relaciona mucho con el espacio, es decir la conciencia de los movimientos, ejemplo: marcar con movimientos al ritmo de una pandereta, según lo indique el sonido).

Orientación Espacial: valoraremos cómo se orienta espacialmente, con izquierda, derecha, arriba y abajo. Dependerá mucho de la edad pues hasta los seis años esta facultad no está completamente consolidada.

Lateralidad: de ojo, mano y pie. Valorar en qué lado tiene más predominancia.

 

Comunicación.

 Las Protopalabras. Gestos deícticos. Emisiones de vocalizaciones tempranas. Protoimperativos y protodeclarativos. Intencionalidad comunicativa.  Aparición de la sonrisa social, protoconversaciones y signos de placer ante la presencia de otras personas. Balbuceo. McCatrhen, Warren y Yoder, 1996 reflejaron  medidas del balbuceo con mayor valor predictivo en TEL. La cantidad de balbuceo  correlaciona con la emisión de palabras al año y con el desarrollo del habla a los 3 años.  La diversidad de consonantes balbuceadas es un buen predictor del desarrollo fonológico. Balbuceo reduplicativo, balbuceo abigarrado, emisión de primeras palabras.

Manifestaciones de intersubjetividad en el desarrollo: Atención conjunta, la adaptación a los turnos de una actividad interactiva. Estudiar el contacto ocular, la interacción, el seguimiento del objeto… A menudo se encuentran niños con TEL cuya atención es casi inexistente pero con  un poco de entrenamiento enseguida entran en interacción; y la teoría de la mente subyacente a la emisión de gestos con intención comunicativa. Referencia social. Regulación social.

La imitación verbal: El objetivo será valorar la cantidad de imitación verbal que dispone e intentar conseguir que repita modelos verbales con la mayor exactitud posible. Para ello, se utilizan tareas de repetición de modelos verbales comenzando por onomatopeyas, para posteriormente ir pasando a elementos lingüísticos de complejidad creciente. Siguiendo a Tallal (1991) con niños de  año y medio a dos años y medio se puede detectar el valor predictivo de las medidas de comprensión del vocabulario y de las habilidades de imitación de secuencias de símbolos gestuales.

Formatos de interacción: rutinas de interacción, roles establecidos.

Imitación y Memoria Secuencial. La habilidad para repetir palabras y pseudopalabras como medida de la memoria fonológica correlaciona con el desarrollo léxico y constituye un buen marcador clínico de los trastornos graves del lenguaje.  En los niños con Trastorno Específico del Lenguaje se ha constatado un déficit severo en la repetición de pseudopalabras. La tarea de repetición de palabras y pseudopalabras ha mostrado ser una tarea viable para evaluar niños muy pequeños, entre 2 y 4 años. Constituye evidencia a favor de la relación entre las habilidades fonológicas y el desarrollo del vocabulario ( Mariscal et. al. 2013).

Seguimiento de instrucciones verbales. El objetivo general en esta habilidad sería ayudar al niño a identificar personas, lugares y cosas por su nombre y aprender a seguir instrucciones sencillas. Para ello se selecciona un vocabulario básico que el niño comprenda y que sea significativo. Se valora hasta que punto es capaz de seguir instrucciones y qué vocabulario comprende mejor. La valoración pasará de instrucciones muy simples hasta cada vez más complejas.

Gramática: habla holofrásica, gramática pivote,  sobrerregularización.

Léxico: palabras pivote, cantidad de vocabulario, conceptos básicos

Uso simbólico de los objetos y juego.

Comportamientos disruptivos: debido a los problemas que tienen para comunicarse con los demás y a la frustración que eso produce, es frecuente que los niños con TEL muestren comportamientos como tirar cosas, gritar, tirarse al suelo, etcétera. De esta manera consiguen acabar con situaciones que les resultan aversivas como interactuar con los demás, el colegio, aprender, etcétera. Hacer un análisis funcional ayudará a determinar qué o ante quién  muestran comportamientos de este tipo.

Percepción y discriminación auditiva podemos utilizar materiales para confeccionar nuestras propias evaluaciones, por ejemplo,  el trabajo de discriminación auditiva de Cepe donde se trabajan los parámetros del sonido: tono, intensidad, timbre, ritmo y además muchos ejercicios de discriminación de sonidos del medio ambiente y del propio cuerpo o el EDAF (Evaluación de la discriminación auditiva y fonológica, Brancal et. al, 2007) en el que se valora a partir de los tres años: Discriminación de sonidos del medio, Discriminación figura-fondo, Discriminación fonológica de palabras, Discriminación fonológica de logotomas, Memoria secuencial auditiva. Deberíamos aplicar la prueba entera en caso de comprobar que  existe fallo de percepción y discriminación auditiva. Con bastante frecuencia  los niños con TEL  muestran también dificultades para discriminar las sílabas que constituyen las palabras, una dificultad que afecta tanto a la producción como la comprensión de sílabas.  Esta prueba nos puede aportar bastante información sobre la discriminación de los sonidos del lenguaje. Algunos niños con TEL  tienen muy mala discriminación auditiva de fonemas, otros les cuesta mucho repetirlos y además es característico aunque no distintivo que presenten alteraciones en la memoria secuencial auditiva. El prerrequisito de la audición es fundamental para el diagnóstico de cualquier patología del lenguaje. Sería conveniente descartar que no exista ninguna patología auditiva de base. Podemos preguntar si ha pasado las revisiones del pediatra o directamente, en función de la alteración lingüística que presente, por rutina,  o apoyados en los datos de nuestra exploración, derivarles al otorrinolaringólogo  para descartar hipoacusia.

Comprensión.

La tarea de evaluar la comprensión del lenguaje resulta difícil ya que debemos interpretar en qué nivel del proceso se produce un problema de recepción, es decir, si dicha alteración se debe a un déficit de procesamiento auditivo, a desconocimiento del léxico, a dificultades con la extracción del significado en una estructura sintáctica determinada, a falta de atención, memoria, fatiga, etc. (Miller y Paul, 1995). La comprensión sintáctica de frases que varían en longitud y complejidad son los aspectos más estudiados. En los niños con TEL se ha confirmado que alteran el orden estructural de la oración. Los niños cometen más errores que los niños normativos. Además tienen problemas con la asignación de referentes a pronombres y reflexivos. Podemos confeccionar un listado de frases de complejidad creciente y observar si hay fallo en comprensión o en memoria operativa o por falta de vocabulario.

Seguir un esquema del procesamiento de la información puede sernos de gran utilidad para explorar los procesos de comprensión y de expresión.

Expresión.

Un vocabulario expresivo reducido puede estar asociado  con verbalizaciones limitadas y reducidas oportunidades  para  la práctica  vocal. La expresión es secundaria a la comprensión y debemos tenerlo en cuenta a la hora de evaluar. El lenguaje producido por un sujeto en situaciones naturales o casi naturales se observa,  se registra,  se transcribe y  se analiza a partir de diferentes medidas. Algunos procedimientos recientes que han extendido la utilidad de estos análisis incluyen entre otros el análisis computerizado de rasgos estructurales (como la Longitud Media de la Expresión Verbal, número total de palabras, número de palabras diferentes, o razón tipen/token −frecuencia de determinado uso de palabras/número total de palabras−, etc.), frecuencia y tipos de interrupciones (p. ej. repeticiones, pausas, revisiones), análisis detallado con una taxonomía de la interrupción, o el juicio de oyentes para el impacto social (Carballo, 2012).

Toda la sintomatología que registremos a partir de nuestros propios protocolos o escalas e inventarios del desarrollo nos va a permitir encuadrar  a qué tipo de trastorno puede corresponder esos comportamientos o esas alteraciones. En el diagnóstico diferencial tomaremos en consideración todo lo que hayamos registrado y observado pero habrá que  contrastarlo empíricamente  para tomar las decisiones oportunas.